Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah inti dari setiap sistem perawatan kesehatan yang efektif dan beretika. Tujuan utama pelayanan medis tidak hanya untuk menyembuhkan penyakit tetapi juga untuk memastikan bahwa pasien tidak mengalami bahaya atau cedera yang dapat dihindari selama proses perawatan. Untuk mencapai tujuan ini, penerapan Budaya Nirlaba Kesalahan (Just Culture) sangatlah penting, terutama di lingkungan Fasilitas Kesehatan yang kompleks seperti rumah sakit dan klinik. Budaya ini menciptakan lingkungan di mana staf merasa aman untuk melaporkan kesalahan dan insiden nyaris celaka tanpa takut hukuman, sehingga memungkinkan sistem belajar dari kegagalan untuk mencegah terulangnya insiden serupa di masa depan.
Kebutuhan akan Patient Safety muncul karena fakta bahwa kesalahan medis—seperti kesalahan dosis obat, salah identifikasi pasien, atau infeksi nosokomial (Hospital-Acquired Infections)—adalah masalah global yang serius. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa jutaan pasien di seluruh dunia menderita cedera setiap tahun akibat perawatan kesehatan yang tidak aman. Oleh karena itu, setiap Fasilitas Kesehatan didorong untuk mengimplementasikan protokol keselamatan yang ketat, mulai dari prosedur hand hygiene yang konsisten hingga checklist bedah sebelum operasi (seperti yang dipopulerkan oleh WHO Surgical Safety Checklist). Akreditasi rumah sakit, yang dilakukan oleh badan independen, kini sangat menekankan pada ketaatan terhadap standar Patient Safety sebagai prasyarat wajib.
Penerapan Budaya Nirlaba Kesalahan adalah kunci untuk mengubah perspektif kesalahan dari hukuman individu menjadi peluang perbaikan sistem. Dalam budaya hukuman (Blame Culture), staf medis cenderung menyembunyikan kesalahan karena takut dipecat atau disanksi hukum. Hal ini menghambat identifikasi akar masalah yang sebenarnya. Sebaliknya, Budaya Nirlaba Kesalahan membedakan antara human error (kesalahan yang tidak disengaja), perilaku berisiko (perilaku yang melanggar prosedur), dan perilaku destruktif (pelanggaran yang disengaja dan membahayakan). Budaya ini berfokus pada pelatihan dan perbaikan prosedur saat terjadi human error dan perilaku berisiko, dan hanya menerapkan sanksi tegas untuk perilaku destruktif.
Perubahan budaya ini memiliki dampak langsung pada kualitas layanan. Ketika perawat dan dokter berani melaporkan insiden nyaris celaka—misalnya, jika obat dengan nama yang mirip hampir diberikan kepada pasien yang salah—manajemen Fasilitas Kesehatan dapat menganalisis mengapa sistem (misalnya, sistem penyimpanan obat, pencahayaan, atau beban kerja staf) memungkinkan kejadian tersebut terjadi. Analisis ini, yang sering disebut Root Cause Analysis (RCA), memungkinkan perbaikan sistemik, seperti pemisahan lokasi penyimpanan obat yang berisiko tinggi (high-alert medication) atau penerapan teknologi pemindaian kode batang (barcode scanning) sebelum pemberian obat.
Pentingnya inisiatif ini juga didukung oleh regulasi. Pada tanggal 14 Mei 2025, Kementerian Kesehatan menerbitkan Surat Edaran terbaru yang mewajibkan semua Fasilitas Kesehatan di tingkat primer dan sekunder untuk membentuk Komite Patient Safety yang independen. Komite ini bertugas secara khusus memantau dan mengkaji laporan insiden keselamatan setiap hari Jumat pada minggu pertama setiap bulan. Langkah-langkah ini menunjukkan bahwa pemerintah mengakui bahwa keselamatan pasien adalah tanggung jawab kolektif sistem, bukan hanya individu. Dengan mengadopsi Budaya Nirlaba Kesalahan dan meningkatkan Patient Safety, Fasilitas Kesehatan dapat memastikan bahwa perawatan yang diberikan tidak hanya efektif tetapi juga aman, membangun kembali kepercayaan yang menjadi fondasi hubungan antara penyedia layanan dan pasien.